电子病历系统中痕迹保留的应用意义

袁永福

2012/9/26

 

在电子病历文本编辑应用中，痕迹保留是一个很重要的功能。在卫生部发布的电子病历应用规范中明确了理论上的电子病历系统必须要有痕迹保留功能。通过对一些医院用户的走访，了解到在实际应用中，该功能还是比较复杂的。

医院需要痕迹保留功能的初衷之一就是帮助上级医生指导下级医生。

上级医生具有较多的行医经验和医疗技术，通过修改下级医生的病历来指导下级医生。下级医生能通过查看上级医生留下的痕迹展开自学，能帮助他们纠错改进，加速提高医疗水平。这样能提高医院中的新老医生的传帮带的效率，加速对新医生的培养。

在实际开发中，软件大体通过两种方式展现痕迹信息。一种是全文对比，新版本和旧版本左右分栏显示，并标记出两个文件之间的内容差异；另外一种就是痕迹直接显示在文档中，其界面类似Word的审阅模式。全文对比方式实现技术简单，也能应付医院的需求；而直接在文档中显示痕迹实现技术复杂，笔者觉得更便于应用。[袁永福版权所有]

医院内不同的人群对痕迹保留功能态度不一。一线医生不大喜欢痕迹保留功能，觉得这样增加了他们的责任，限制了自由，或多或少的有抵制心理；医院管理层有想要痕迹保留功能，这样能加强对一线医生的绩效考核，强化管理和控制。

现在电子病历中电子签名技术尚未普及，大量的病历是打印出来让医生亲笔签名然后归档的。不过大趋势还是普及电子签名技术，实现医疗办公无纸化。此时医院关于带电子签名的病历文档是否需要保留痕迹数据就存在争议了。

对院内应用，医院管理层希望带电子签名病历文档具有痕迹数据，这样可以方便医疗过程的历史回顾，有利于加强管理。[袁永福版权所有]

而对院外应用，医院就想让带电子签名的病历文档不包含痕迹数据，这样可以减少责任范围，遇到医疗纠纷就具有回旋的余地。

此时医院具有搞两套制度的需求。带电子签名的病历文档具有对内和对外两个版本，对内的版本包含痕迹数据，对外版本不包含痕迹数据，这种做法是不够透明的，是潜规则，就像很多企业搞两套财务制度，对内真实对外作假。

当医院具有两个版本的电子病历文档时，若院外要调用病历文档时，医院肯定会默认提供不带痕迹数据的。但是如果院外要求提供带痕迹数据的电子病历文档时，比如明真相的律师发出律师函要求提供时，医院到底提供还是不提供，这是一个问题。若不提供，则容易当被告；若提供，则暴露了这个潜规则，以后这种制度没法混了。[袁永福版权所有]

更近一步的想，医院可能会提出已经签名的病历文档修改痕迹再签名的功能需求。这也带来一些问题[袁永福版权所有]，首先是修改法定的电子签名数据本身就是一种违反法律的行为；另外修改痕迹就可能导致医疗责任的转移，这也容易导致更多的纠纷。

因此带电子签名的病历文档中是否包含痕迹信息，对于医院及卫生主管部门来说迟早会成为一个很纠结的问题。我们作为开发商的只能说提供包含痕迹和不包含痕迹这两种方案供医院选择了，甚至可能需要让应用系统能在这两种模式下随时切换。软件攻城狮伤不起啊！

[本文作者袁永福，专注于电子病历文本编辑器的开发，已有成熟产品，博客网址。]